Hej kopierade av detta till dig hoppas att det är någon hjälp Annars så hör av dig igen!
BAKGRUND
Primär hypotyreos drabbar 2-3% av alla kvinnor, vilka insjuknar 5-10 gånger oftare än män.
Speciellt vanligt är att insjukna under och efter klimakteriet. Kvinnor efter förlossning löper också stor risk att insjukna i (ibland övergående) hypotyreos, post-partum tyreoidit.
Symtomen är initialt ospecifika, och diagnosen är då svår att ställa kliniskt. Patogenesen är i länder med adekvat jodintag, i praktiken alltid autoimmun hos vuxna. I uttalade fall är laboratoriediagnosen lätt. Patienterna diagnostiseras ofta i primärvård och kan i allmänhet skötas på denna nivå.
Sjukdomen är lätt att missa – analys på vida indikationer!
Laboratorieanalyser
* Tyreotropin (TSH)
* (fritt) tyroxin: (fritt) T4
* (fritt) trijodtyronin: (fritt) T3
* Antikroppar mot tyreoidea: antityreoperoxidasantikroppar (TPOAk)
Då hypotyreos mycket sällan orsakas av blockerande TSH-receptorantikroppar (TRAk) finns det ingen anledning att rutinmässigt analysera dessa vid hypotyreos.
Basen i analysstrategin är TSH, som är förhöjt vid primär hypotyreos. Vid mindre uttalad stegring (< 10 mIE/L) kompletteras med analys av TPOAk. Vid central (hypofysär) hypotyreos – ovanligt - kan TSH vara lågt, normalt eller lätt förhöjt.
Sjukdomsstadier
* Autoimmun tyreoideasjukdom utan symtom:
TPOAb påvisbart. TSH, (fritt) T4 och T3 är normalt.
(20-25% av den friska kvinnliga befolkningen)
* "Subklinisk" hypotyreos:
TPOAb oftast påvisbart. TSH förhöjt. (Fritt) T4, T3 är normalt.
Ungefär 25% i denna grupp kan ha lätta ospecifika symptom.
* Lätt hypotyreos:
TPOAb oftast påvisbart. TSH förhöjt. (Fritt) T4 sänkt. (Fritt) T3 normalt.
Lätta symtom.
* Uttalad hypotyreos:
TPOAb oftast påvisbart. TSH förhöjt. (Fritt) T4 och T3 är sänkta.
Uttalade symtom.
SYMTOM
Tidiga, ospecifika
Patienten kan ha något eller några av följande symtom:
* trött
* deprimerad
* allmän känsla av att något är fel
Senare, mer specifika symtom
Dessa kan drabba de flesta organsfärer (se lärobok), bl a:
* uttalad trötthet
* frusenhet
* torr hud
* obstipation
* bradykardi
* mental tröghet
* ansiktssvullnad
* håravfall
DIAGNOSTIK
* I uttalade fall med typiska symtom är diagnosen lätt att verifiera med analys av TSH och ev (fritt) T4:
- Högt värde på TSH (> 10 mU/L) bekräftar diagnos.
- Mycket lågt värde på (fritt) T4 (under omkring 6-7 pmol/L, metodberoende) bekräftar att sjukdomen är uttalad, se nedan.
- I uttalade fall behövs ej komplettering med TPOAb.
* Lätta fall med oklara symtom:
- TSH > 10 mU/L: Bör erhålla tyroxin då risken för insjuknande i hypotyreos är stor. Indikationen stärks om TPOAb är klart förhöjt (>1000 kU/L).
- TSH 4.0 - 10 mU/L: Denna lätta förhöjning kan ses vid lätt/uppseglande hypotyreos, men också i konvalescensen efter annan icke-tyreoideasjukdom (t ex influensa, pneumoni, infarkt). Upprepa provet efter 3 v, med komplettering med TPOAb. Om fortfarande förhöjt TSH, och speciellt om TPOAb kan påvisas, kan det vara motiverat att provbehandla med tyroxin i 6 månader om patienten har symptom (även ospecifikt, som trötthet).
BEHANDLING
Behandling görs med tyroxin (Euthyrox, Levaxin)
Före terapi skall patienten informeras om sin sjukdom, att det kan ta upp till 6 månader innan hon är helt återställd, och att behandlingen sannolikt är livslång. Kvinnor i fertil ålder bör informeras om att de skall skydda sig för graviditet till dess tyroxindosen är inställd. Därefter inga hinder för graviditet eller amning. Observera att samtidig binjurebarksvikt kan föreligga (patient med lågt blodtryck hos vilken det brukar vara normalt, patient som blivit oväntat tagen t ex i samband med influensainsjuknande, pigmenteringar) måste detta uteslutas (s-kortisol) och behandlas innan tyroxinbehandling påbörjas.
* Inleds med 25-50 µg (0.025-0.05 mg) varannan till varje dag p.o, med höjning med 25 µg (0.025 mg) var 6:e vecka.
* Laboratoriekontroll: TSH veckan före planerad dosökning.
* Behandlingsmål för TSH: 0.4 – 1.5 (2.0) mU/L (metodberoende, gäller metod med referensintervall på c:a 0.4 – 4.0 mU/L).
* Välinställd patient: kontroll en gång per år.
* Vissa patienter uppger sig må bättre med en tyroxindos som ger ett lätt supprimerat TSH, och vill ej ta en lägre dos tyroxin. Informera om ev. följder (skelett, hjärta framförallt). Kontroll av puls, EKG, bentäthet anpassas efter det enskilda fallet.
* Glöm ej att patienten kan ha eller senare drabbas av andra autoimmuna sjukdomar: ff a diabetes, B12 brist (atrofisk gastrit eller glutenintolerans) eller Addisons sjukdom. Speciell försiktighet bör iakttas hos patienter med hjärtkärlsjukdom. Samråd med kardiolog kan vara befogat.
Följande preparat kan påverka resorptionen av tyroxin
* Fe-preparat
* Calciumpreparat
* Al-antacida
* Sukralfat
* Jonbytare (lipidsänkare, mot gallsyreassocierade diaréer – ex vis vid Crohns sjd)
Tyroxin bör intas minst 4 timmar efter ovanstående preparat, t ex vid sänggåendet.
Sannolikt påverkas också resorptionen av tyroxin av mycket fiberrik kost. Tyroxin bör ej förvaras varmt.
Fertilitet, graviditet
Även lätta funktionsstörningar bör behandlas vid fertilitetsproblem. Tidig screening av alla gravida med tanke på hypotyreos har diskuterats, då en tillräcklig tyroxintillförsel till fostret är mycket viktig under hela graviditeten från tidigt under första trimestern då CNS börjar anläggas. Kvinnor med annan autoimmun sjukdom (glöm ej Diabetes typ-1), eller med tyreoideasjukdom eller annan autoimmun sjukdom i släkten bör helst screenas (FT4, TSH, TRAk) redan då graviditet planeras.
För kvinnor med redan känd hypotyreos och pågående tyroxinbehandling gäller givetvis att när graviditet konstaterats skall denna behandling fortsättas. Kontroll av TSH snarast, och därefter var 6:e vecka (ej sällan krävs dosökning på 50 µg) + efter partus (då kan i allmänhet dossäkning till föregående dos ske). Konstateras hypotyreos hos redan gravid – kontakt med endokrinolog/tyreoideakunnig.
Vid uttalad hypotyreos – starta direkt med tyroxin 100 µg/dag. Kontakta specialistmödravård.
Subklinisk hypotyreos
Vanliga symtom
* Uttalad trötthet
* Lätt depressivitet
* Trög mage
* Torr hud
* Minskad arbetsförmåga
Analyser:
Förhöjt TSH, (fritt) T4 inom normalområdet. Upprepa analysen, komplettera med TPOAb.
Om TSH > 10 mIE/L: tyroxinsubstitution
Om TSH 4 – 10 mIE/L och inga symtom: ny labkontroll om ½ till 1 år
Om TSH 4 – 10 mIE/L och (ospecifika) symtom: substitution med tyroxin med biokemisk och klinisk utvärdering efter 6 månader.
Förhöjt serumkolesterol och/eller struma stärker behandlingsindikationen.
Planerad graviditet eller konstaterad graviditet: alltid substitution.
Central hypotyreos
Ovanlig diagnos, men misstanke kan uppstå relativt ofta; lågt fritt T4, TSH kan vara lågt, normalt eller lätt förhöjt (förvirrad bild, då den biokemiska analysen bestämmer både aktivt och inaktivt TSH).
Fritt T4 kan vara lätt sänkt vid graviditet, östrogenbehandling och allmän icke-tyreoideasjukdom.
Vid central hypotyreos kan patienten uppvisa symtom på hypofystumör (huvudvärk, synfältsbortfall) och symtom på bortfall av andra hormoner. Vid misstanke bör ff a binjurebarksvikt uteslutas.
Patienter med typiska hypotyreossymtom och normalt (fritt) T4, TSH, TPOAk
Denna patientkategori har ej hypotyreos och skall ej behandlas med tyroxin. Annan bakomliggande sjukdom? Uteslut depression.
SAMMANFATTNING
* Hypotyreos är en vanlig sjukdom som är lätt att behandla, vilket i allmänhet kan ske på primärvårdsnivå.
* Diagnosen kan vara svår att ställa i lättare fall. Särskild misstanke bör uppstå om patienten:
- har släktingar med tyreoideasjukdom
- om patienten själv eller annan släkting har annan autoimmun sjukdom
- om patienten har struma
* Viktig grupp: Kvinnor som planerar graviditet eller är gravida! Fostret måste (via mamman) få tillräcklig tillgång till tyroxin för att CNS skall utvecklas normalt
* Utsatt grupp:
- kvinna 2-4 månader efter förlossning
- kvinna över 45 år.
Varje kvinna över denna ålder som söker läkare då hon inte mår bra bör kontrolleras vad beträffar sköldkörtelfunktion om detta ej skett de senaste 2 åren!
