OHSS

home.swipnet.se/ivf/lankarivf.htm

Jag har haft det alla IVFer grad II-III legat på intensiven men de har aldrig avbrytit min IVF

Kopierar in texten i stället då länken inte verkar fungera

Docent Torbjörn Hillensjö, Fertilitetscentrum/Göteborg
Vid omkring 5 % av alla hormonstimuleringar där hMG(humant menopaus gonadotropin)/FSH används uppkommer ovariell överstimulering (ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS).
Detta är ett iatrogent tillstånd och det anses att de moderna stimuleringsprotokollen med GnRH-agonist och hMG/FSH bidrar till ökad risk för OHSS.

Klassificiering
Klassificiering av OHSS enligt WHO (olika grader):

Grad
I Ovarialförstoring upp till 7 cm
Abdominella obehag
Obetydligt med vätska i buken, synlig endast med vaginalt ultraljud
Grad
II Ovarier upp till 10 cm med multipla cystor
Abdominella smärtor, påtaglig ascites
Illamående, kräkningar, diarré
Grad
III Massiv ascites, pleuravätska, ev perikardvätska
Svåra buksmärtor, dyspné, multipel organsvikt, DIC

OHSS har beskrivits som "third space accumulation of fluid".

Trots ascites är intravaskulär volym nedsatt med hemokoncentration ledande till nedsatt cirkulation, påverkad njurfunktion, elektrolytrubbningar, trombosrisk.

Ofta är leverfunktionen påverkad.

Till detta adderas risken för ruptur eller torsion av de kraftigt förstorade ovarierna.

Patogenes
Den exakta patogenesen till OHSS är okänd.
En ökad kapillärpermeabilitet, orsakad av vaskulära tillväxtfaktorer (särskilt VEGF) antas vara utlösande för vätskebalansrubbningen.

Ackumulering av ascites med intraabdominell tryckstegring leder till nedsatt venöst återflöde och en ond cirkel.

Risken att drabbas av OHSS tycks vara individuell. Vissa kvinnor har ökad risk:
-patienter med PCO (polycystiska ovarier)
-unga patienter
-små och nätta kvinnor

Vanligt är att patienterna under stimuleringen utvecklar multipla folliklar och snabbt stigande östrogener samt att man trots detta går vidare och ger hCG och gör aspiration.

Ofta är förloppet tvåfasigt, med markanta kliniska symtom dagarna runt aspirationen och därefter viss förbättring på dag 3 efter aspirationen.
Om patienten sedan blir gravid efter ET (embryo transfer) återkommer symtomen i förvärrad form omkring en vecka efter ET, beroende på den endogena hCG produktionen.

FÖRHINDRA UPPKOMST
Det viktigaste är att förhindra uppkomsten av OHSS.
Vid förstagångstimulering bör man därför ge relativt låg dos FSH, särskilt på unga patienter vid PCO och oligomenorré.
Kontroll av estradiol på dag 5 och/eller tidigt ultraljud dag 6 möjligör tidig dosjustering.

Vid alltför kraftigt svar och risk för OHSS kan någon av följande strategier användas:
" Dossänkning
" Coasting, dvs sedan den ledande follikeln uppnått 18 mm avstår man att ge FSH till östrogennivån sjunkit under en viss nivå (vanligen 10 000 pmol/L) innan hCG ges.
Detta fordrar dagliga kontroller av östrogen.
" Bryta cykeln
" Låta patienten fortsätta att spraya till aspirationen och göra totalfrys av samtliga embryon.

HANDLÄGGNING AV OHSS
Då en patient söker pga symtom som tyder på OHSS ska patienten snarast undersökas gynekolog på sjukhus.

Följande kontroller bör göras:
" Klinisk undersökning:
Allmäntillstånd, blodtryck, puls, bukpalpation, vaginal undersökning (undvik palpation).
" Ultraljud:
Vaginalt, gärna även abdominellt, för bedömning av ovariestorlek och ascitesmängd.
" Blodprover:
Hb, hematokrit, vita, Na, K, Kreatinin, ASAT, ALAT, ALP
" Graviditetstest:
Om rimligt - urin eller serum hCG
Grad I (lindrig OHSS)
Patienten bör sjukskrivas, hålla sig i stillhet, ge akt på urinproduktion och vara noga med vätsketillförseln.

Viktigt är också:
" Täta kontakter per telefon eller på mottagningen tills tillståndet förbättrats.
" Patienten ska fortsätta med progesteron.
" Mot smärta kan paracetamol rekommenderas, alternativt en värmedyna.
Grad II-III (allvarligare OHSS)
Patienten bör remitteras till sjukhus för inläggning och observation. Resultat av alla prover ska anges i remissen.

Om patienten har mycket ascites rekommenderas tappning.

På sjukhus:
" Daglig klinisk bedömning och provtagning enligt ovan
" Daglig vikt och bukomfång
" Trombosprofylax (Fragmin eller Heparin)
" Fortsätta med progesteron
" Adekvat smärtlindring
" Vätskelista
Om sjunkande urinproduktion intravenös vätska och albumin samt små doser diuretika för att få igång diuresen.
Om tillståndet trots ovanstående förvärras bör patienten läggas på IVA, där dopamindropp kan ges för att förbättra njurfunktionen.
Patienter med OHSS skall informeras om att tillståndet är övergående och ej medför några problem på längre sikt.
Det är inte någon ökad risk för den aktuella graviditeten.