Källa: diabeteshandboken.se/B33_grav.htm
Tre väldefinierade grupper skall åtskiljas
Graviditet hos kvinnor med redan känd typ 1-diabetes. 0,5% av de gravida kvinnorna = ca 5 gravida per år i ett upptagningsområde på 100 000 inv.
Graviditet hos kvinnor med redan känd typ 2-diabetes. Ytterst få patienter men tenderar att bli fler. Ofta överviktiga. Om tablettbehandlade övergång till insulin och genomgång av annan medicinering (blodtryck, lipider mm).
Graviditetsdiabetes (=gestationsdiabetes=GDM). Definieras som diabetes eller nedsatt glukostolerans (IGT) under graviditet. 1,5% av de gravida kvinnorna = ca 15 gravida per år i ett upptagningsområde på 100 000 invånare.
Graviditetsdiabetes definieras som P-Glukos kapillärt >= 10.0 (venöst >= 9,0 mmol/l) efter oral glukosbelastning (OGTT 75 g ? 2h).
Indikation för utförande av OGTT under graviditet:
"Slump P-Glukos" kapillärt >=7,8 mmol/l eller venöst >= 7,0 (B-glukos tas på samtliga gravida).
Diabetes hos föräldrar eller syskon.
Tidigare barn med födelsevikt >= 4,5 kg.
Tidigare oförklarade intrauterina dödsfall.
20 % övervikt (hos den blivande modern).
Tidigare graviditetsdiabetes.
Glukosuri.
Polyhydramnios.
Snabbt ökande fostertillväxt.
Hur undvika risker för fostret
Dåligt reglerat blodsocker under tidig graviditet KAN leda till missbildningar (gäller ej GDM). Desutom ökar risken för intrauterin fosterdöd, förlossningsskador pga makrosomi (stort barn), neonatal hypoglykemi och neonatal andningsstörning samt tillväxthämning och ablatio placentae.
Riskerna ökar med dålig metabol kontroll. Men med dagens moderna diabetesvård med i det närmaste normaliserade blodsockernivåer kan nästan alla komplikationer undvikas och missbildningsnivån har reducerats till den samma som för icke diabetiker. Vid HbA1c 6 mmol/l eller postprandiellt värde > 8 mmol/l försöker man i första hand "intensifiera kostbehandlingen" med bl a ny dietistkontakt och tätare kontroller.
Vd faste-Plukos > 6.5 mmol/l eller postprandiellt värde > 9.0 mmol/l övervägs insulinbehandling. I allmänhet räcker en dos (medel-)långverkande per dygn. Detta sköts normalt polikliniskt.
Vid otillfredställande sockerlägen kan flerdosregim behövas och graviditeten övervakas mer noggrannt som vid typ 1-diabetes.
Insulinkoma
I början av graviditeten är insulinbehovet ofta labilt med ökad risk för hypoglykemier. Dessutom har vi ambitionen att "pressa" sockerläget ytterligare i samband med graviditet. Insulinkoma innebär självfallet en risk för modern som bör undvikas men innebär ingen känd risk för fostret.
Hypoglykemier hanteras som vid icke graviditet (se kap 20 Akut hypoglykemi). Viktigt är att informera anhöriga om riskerna och hur hypoglykemier skall hanteras samt förse dem med en Glukagon-spruta.
Övriga kontroller
Graviditeten kontrolleras i övrigt i stort sett på samma sätt som hos icke diabetiker med stickprov på protein i urin, blodtryck och symfys-fundusmått.
Därutöver görs extra ultraljud v 32 och v 36 samt fosterövervakning med CTG-kurva en gång per vecka v 34-36 och därefter 2 ggr per vecka.
Förlossning och uppföljning
Spontan vaginal förlossning eftersträvas. Igångsättning övervägs v 40. Kejsarsnitt på obstretiska indikationer.
Under själva förlossningen styrs blodsockret med täta blodsockerkontroller och tillförsel av glukos och insulin vid behov.
Dagen efter förlossningen halveras patientens insulindoser för att inom de närmaste dygnen återgå till de doser som gällde före graviditeten.
Patienter med typ1-diabetes remitteras direkt från BB till sin ordinarie doktor.
Patienter med graviditetsdiabetes remitteras till sin ordinarie doktor eller vårdcentral för uppföljning. Visserligen har den nyblivna modern säkerligen fullt upp med andra glädjeämnen och bekymmer. Men vi rekommenderar ändå att hon kallas för en kontroll av faste-B-Glukos efter 1-2 månader. Vid klinisk misstanke på diabetes eller stor anhopning av riskfaktorer bör även en glukosbelastning göras (OGTT). I samband med detta erbjuds hon också en uppföljning enligt Uppföljning efter GDM.
Minst hälften av kvinnor med graviditetsdiabetes riskerar att insjukna i manifest diabetes under sin livstid. Här föreligger alltså ett utmärkt tillfälle till primär prevention i ordets rätta bemärkelse. Det är dessutom en ganska liten grupp: 1-2 per år och vårdcentral.
Ärftlighet - risk för barnet att få diabetes?
Risken att få typ 1-diabetes om ingen av föräldrarna har diabetes är ca 0,2%. Om mamman har typ 1-diabetes är risken att barnet får det 1,5%. Om pappan har diabetes är risken 6%. Vid första anblicken kan det de sig som en stor riskökning (7-30 ggr ökad risk). Men om man vänder på resonemanget kan man också säga: Om mamman har diabetes är chansen att barnet INTE får diabetes 98,5%. I praktiken borde ingen diabetiker avstå från att skaffa barn av denna anledning.
I nedanstående tabell kan man utläsa vilka "riskerna" är:
Risk att insjukna i diabetes:
Typ 1
Typ 2
Ett syskon har diabetes
5-10 %
ca 10 %
Mamma har diabetes
1,5 %
ca 10 %
Pappa har diabetes
6 %
ca 10 %
Ingen diabetes hos syskon eller föräldrar
0,1 - 0,25 %
ca 4