Den vilda jakten på ÄL:en - Del 2

Blev inte nöjd med trådens utformande och har därför lagt upp en ny "Del 2", dvs Del 2:2 : www.familjeliv.se/Planerar_barn/Forum-11-238/m35308239.html

 
 
MENSTRUATIONSCYKELN
 
Menstruationen varar normalt 3-8 dgr och kommer med 21-35 dagars intervall. Menstruationscykeln är tiden från första menstruationsdagen till nästa menstruation. FSH stimulerar vid början av varje menscykel ett tiotal folliklar att mogna till antrala folliklar, varav alla utom en undergår atresi.  Det finns tre typer av naturliga östrogener - östradiol, östron (bildas i fettvvn) och östriol (nedbr
ytningsprodukt + ”graviditetsöstrogen”).
 Östradiolnivån ökar under andra veckan till följd av follikeltillväxt (granulosacellerna) och är ca 18h före ovulation tillräckligt hög för att förorsaka en kraftig LH-utsöndring som initierar ovulation, varefter östradiolnivån minskar. Ökar sedan igen till följd av corpus luteumutsöndring. Under follikulära fasen utsöndras nästan ingen progesteron (gulkroppshormon) innan corpus luteum utvecklas.   Oogenes: Oogonium

 primära oocyter fetalt

 sekundära oocyter vid pubertet

 ägg vid fertilisering. 
2
 
Follikeltillväxt: Primordialfolliklar  = primär oocyt omgiven av ett lager granulosaceller  Primärfollikel = Zona pellucida bildas (innanför granulosacellslagret). Sekundär follikel = preantral follikel, med 4-5 lager granulosaceller + thecaceller. Tertiär follikel  = Graafs follikel (ca 15 mm). Antral follikel. Mogen follikel.  När ovulationen närmar sig genomgår ägget meios (och blir en sekundär oocyt). När follikeln avgett sin antrala vätska och ägg, förstoras granulosacellerna och kapillärer växer in, varvid corpus luteum bildats. Befruktas ej ägget inom tio dagar degenererar CL, vilket leder till hormonfall och menstruation. Utefter detta kan man dela in menstruationscykeln i en follikulär fas, samt en luteal fas.  GnRH utsöndras i pulser från hypothalamus neuroendokrina celler och styr anteriora hypofysens (adenohypofysens) utsöndring av LH (thecacellerna [

androgener som verkar i granulosacellerna]) och FSH (granulosacellerna). 
Toniskt centrum
 känner av mängden östradiol.

 

 

GnRH. (Neg feedback).
Cykliskt centrum
: Östradiolpuls 

GnRH (Pos feedback).  Menscykeln kan delas in efter förändringar i uterus: Endometriet förändras till följd av förändringar i plasmakoncentration av östradiol och progesteron. Ökar i tjocklek från 0.5 till 5-7mm. 1. Menstruationsfasen endometriet degenererar till följd av minskade hormonnivåer. 3-5 dgr. 2. Proliferationsfasen endometriet börjar regenerera till följd av stigande östradiolhalt. 10dgr. 3. Sekretionsfasen efter ovulation påverkar östradiol och progesteron endometriet till ökad sekretion, vilket blir bra grogrund för ev befruktat ägg.  Sammanfattningsvis: Dag Huvudsakliga händelser
1-5 Låga värden på östrogen och progesteron pga regression av tidigare corpus l.
Leder till
:  a. Avstötning av endometriet b. Sekretion av FSH & LH till följd av inhibering medför stimulering av folliklar. 
7-12 Selektion av dominant follikel, vars sekretion av östrogen stimulerar endometriet att proliferera. 12-13  LH-peak till följd av ökad östrogennivå.
Leder till
: a. Oocyten genomgår sin första meiotiska delning.  b. Follikeln stimuleras att utsöndra lytiska enzymer och      prostaglandiner. 14
 
Follikulära enzymer och PG leder till ägglossning
15-25 Corpus luteum bildas och utsöndrar östrogen och progesteron (under inflytande av LH). 
Leder till:
 a. Sekretoriskt endometrium. b. Inhibering av FSH och LH och därmed utvecklandet av nya       folliklar. 25-28
 
CL degenererar.
Leder till:
 Ny cykel efter dag 28!
  
3
 
FOSTERUTVECKLINGEN
 
Under sina 3-4 dgr i äggledarna befruktas ägget (konjugation [konception=samlaget]). När den i morulastadiet når livmodern kallas den blastocyst. Implantation (nidation) sker i blastocyststadiet ca 7dgr efter ovulation i den sekretoriska slemhinnan. Trofoblastcellerna tränger in i deciduan (progesteronstimulerad, tjockare endometrium) och moderns kärl och bildar ett förstadium till moderkakan som nu börjar producera hCG, vilket hindrar corpus luteum att återbildas. Senare tar placentan över produktionen av östrogen och progesteron, varvid hypofysens hormonproduktion hämmas och ny follikeltillväxt förhindras. Fosterutveckling: 1.
 
Blastogenes:  De första 3v efter konjugationen (till dess groddbladen utvecklas). 2.
 
Embryogenes: Från 4:e till 10:e graviditetsveckan. Anläggning av alla organ. 3.
 
Fetogenes: Från v 11 till förlossningen.  Den fetala delen av placentan närs av det yttersta lagret trofoblaster = chorion och den maternella av underliggande endometrium. Chorionvilli projicerar från chorion in i deciduan. Dessa innehåller kapillärer, vilka transporterar blod till fostrets cirkulation via umbilicalvenen och tillbaka via de två umbilicalartärerna, inneslutna i navelsträngen. Utanför placentan finns amnionhålan i vars fostervatten fostret flyter. 
Första dagen av senaste menstruation =”start av graviditet”. Därefter räknat varar en graviditet
40v.
Naegeles regel
: Väntad Partus = SM + 7dgr - 3mån + 1år. Blodflödet i uterus hos icke-gravida ca 50ml/min och hos gravida ca 1000ml/min. Hegars tecken: mjuk livmodertapp (cervix) vid grav (corpus och cervix verkar skilda från varandra vid palp). Uterus normalt hönsäggstort, gåsäggstort vid 8v, strutsäggstort v16. 
MÖDRAHÄLSOVÅRD
 
Obstetrisk kontroll under och omedelbart efter en graviditet. Prenatal rådgivning (kostvanor, rökning, coitus mm).  UL: Efter >4 graviditetsv. kan intrauterin hinnsäck ses, >5v gulesäck, >6 veckor hjärtpulsationer. Crown-rump length (CRL)  ca 6mm vid 6v. Tillförlitlig före v12. Biparietal diameter (BPD)  bedömning av graviditetslängd med stor precision. Femurlängden (FL)  Fosterdiagnostik erbjuds gravida kvinnor över 35 år. Fostervattenprov Amniocentes via bukväggen, följt av cytologi på fosterceller och förekomst av alfafetoprotein. Alternativt korionbiopsi. Liten risk för missfall, blödningar och infektion. UL Ev. missbildningar upptäcks ofta vid rutinkontrollen i 17-18:e veckan.  Perinatal mortalitet, ffa missbildningar och för tidig födsel. Maternell mortalitet, ffa koagulationsrubbningar.  De flesta svåra infektioner hos modern innebär risk för missfall eller förtidsbörd. Exempelvis
”TORCH” = Toxoplasma gondii, rubella, CMV, herpes simplex.
 PROM (premature rupture of the membrane) pga infektion

tid förlossning.  
4
 
VANLIGA GRAVIDITETSBESVÄR
Illamående
 ¾ blir illamående, ffa v 4-14.
Emesis gravidarum
 = stör nutrition och vätskeintag.   Kan lindras av proteinreduktion alt antihistaminpreparat (i sista hand Primperan före måltid). Misstänk flerfostrighet el mola. Psykogen faktor.  Även halsbränna, obstipation (minskad aktivitet och dämpad peristaltik), varicer, flytningar (candidavaginit vanligare), vadkramper (muskulär hyperexcitabilitet pga minskat Ca & vit D). Ryggsmärtor pga foglossning.  
INFERTILITET
 
>10% av alla par lyckas ej. Orsakas ungefär lika ofta av mannen (ffa spermieproduktion), som av kvinnliga faktorer (ffa tubarskador, ovulationsstörning, immunologi), 10% oförklarligt. > 85% av paren blir gravida inom ett år. 25% fekunditet (sannolikhet för grav/menscykel).  Riskfaktorer: STD, rökning, stress, kroppsvikt (PCO, anorexi), senareläggning av graviditet.  Infertilitetsutredning
om ej graviditet trots försök minst ett år:

 Medicinsk, sexuell och social
 anamnes.
Dessutom
 gyn-us.

 Utredning av ovulation.
Basaltemperaturmätning
. Temp stiger ca ½ grad vid ägglossning (progesteron är pyrogent). Glasklart trådigt sekret just vid ägglossning (upp till 15-20cm). 
UL
 för att se follikelutmognad.
Hormonanalys
. Mätning av östradiol och progesteron (För att veta om man haft ägglossning i blod dag 21[>30]). Ev LH, FSH, prolaktin, TSH, androgener.

 
Spermieprov
. Om ej onormalt
postcoitaltest
 
–
 samlag vid ägglossningstid plus undersökning av cervixsekretet 12h därefter. Ev selektion plus insemination, alt IVF (GnRH [

 ned-reglering av äggstockarna], FSH +hCG (

utmognad av ägg), äggplockning och fertilisering).

 
Diagnostisk laparoskopi
: vätskegenomspolning av äggledarna för att påvisa hinder, adherenser el endometrios. Vanligaste orsaken är skador på äggledarna efter salpingit (

 sluten äggledare = säcktuba, sactosalpinx). Kan kombineras med
hysteroskopi
 om misstänkt patologiskt. Ev op, annars IVF (2 ägg inplanteras, högst 2-3 försök).
Hysterosalpingografi
 (HSG): (Användes oftare förr) Livmoderhålan fylls via cervix med kontrast som får löpa ut i äggledarna. Påvisar hinder, missbildningar och väggförändringar. 
BLÖDNINGSRUBBNINGAR HOS ICKE GRAVIDA
  MENORRAGI
Riklig (>80ml), ofta långdragen menstruation. (Normalt 25-40ml. Hypermenorré 60-80ml.)  Ofta överproduktion av östrogener. Ger järnbrist. Vanligen förhindras koagulation gm fibrinolysaktivatorer. Koagulation i blödningen talar för menorragi.  Etiologi: Ffa myom, men även corpuspolyper, ovarialtumörer, östrogenbehandling, spiral, infektion. Betänk även von Willebrands sjukdom. Strax efter menarche är det vanligt med bristfällig ägglossning så att endometriet ej övergår i sekretionsfasen

menorragi.
 Behandling: 
cyklokapron (2 x 3ggr/dag, fibrinolyshämmare som ger 50% blödningsreduktion) el Progesteron/ kombinerade P-piller. Även Levonovaspiral och kirurgi. Uteslut först malignitet. 
OLIGOMENORRÉ
>35 dagar mellan blödningarna. 
5
 
METRORRAGI
”Olaga blödning”. Oregelbundna småblödningar mellan menstruationer. Har ofta samband med ägglossningen. Kan även orsakas av tumörer. ”Spottings” = en mkt sparsam blödning,
som typiskt förekommer hos kvinnor med lågdoserande p-piller. 
Bortfallsblödning
: plötslig sänkning av hormonnivån ger blödning från endometriet. T ex uppehåll i p-piller, premenstruella småblödningar vid corpus luteum-insufficiens.
Genombrottsblödning
: Långvarig östrogenpåverkan ger kraftig proliferation och senare
”försörjningssvikt” i endometriet

långdragen och riklig blödning. Ofta vid anovulatoriska blödningsrubbningar. 
AMENORRÉ
Störning i samspelet mellan hypothalamus, hypofys och ovarium.
  Primär amenorré:
  Har passerat normala pubertetsperioden utan att få menstruationer. Runt 16 år. Medfödda defekter, som Turners syndrom, testikulär feminisering, genitala missbildningar.  Gör kromosomanalys, p-pillertest.
 Sekundär amenorré
:  bortfall av mens > ½ år. Bl a hypothalamisk ovarialinsuff (stress, elitidrott, bantning:

östradiol,

FSH. Östrogent P-piller, t ex Desolett ), PCOS, post P-piller (oftast <½ år), prolaktinom (bromokriptin), thyreoidearubbning, Ovarian resistent syndrome (ORS, ak mot FSH?), prematur menopaus (äggen slut), cushing, diabetes mellitus.
 
 Utredning
:  FSH, LH, TSH, östradiol och prolaktin. Högt FSH-värde talar för ovariell insuff och ett lågt för en störning i hypofys/ hypothalamus. Progesterontest: blödning med enbart progesteronbehandling talar för endogen östrogenprod. P-pillertest: Finns det överhuvudtaget endometrium som kan stimuleras? Ovarialbiopsi (prematur menopaus?).
 Behandling
: Ovariell insuff

hormonsubstitution Hypothalamisk ovarialinsuff: p-piller el om graviditetsönskan Clomifen (Clomivid

) el GnRH-pump.  POLYCYSTISKT OVARIALSYNDROM (PCO) Hyperandrogent tillstånd. Förstorade ovarier, hirsutism, infertilitet, anovulation, fetma, acne. Många vätskefyllda småcystor. Prevalens <10%. Ökad insöndring av androstendion, testosteron från ovarierna och /eller DHEA, samt förhöjd LH/FSH-kvot (>2). Även insulinresistens (

övervikt, hypertoni, diabetes). Kan ge metabolt syndrom. Kan leda till MHC och endometriecancer (ökat östrogen [androstendion omvandlas till östron i fettväv], ej gestagen).
Diagnos:
 UL. Hormonstatus(

 testosteron, Androstendion, DHEA. Sänkt SHBG.)
Behandling:
 Viktreduktion, cyklisk gestagen /kombinerade P-piller. Vid graviditetsönskan kan ovulationsstimulerande medel ges (Clomivid).
  
6
 
Normalnivåer:
TSH  0.4-4  Östradiol  70-220 FSH  4-30  Progesteron LH  >5  Prolaktin       <15 DHEA <12  Androstendion 3.5-7.0  
ANOVULATORISK BLÖDNING
Är oftast smärtfria, rikliga och oregelbundna. Krävs ovulation för att få smärtor.   GLANDULÄRCYSTISK HYPERPLASI OCH MHC
Anovulatorisk genombrottsblödning
. I avancerad form metropathia haemorrhagica cystica. Hög östrogennivå ger starkt förtjockat endometrium med mikroskopiska cystor
(”schweizerost”). Under en tid har kvinnan ingen blödning (6
-12v), varvid endometriet prolifererar och efterföljs av en riklig, ofta smärtfri och långvarig blödning (veckor). Förekommer ofta strax efter menarche och under åren före menopausen. Även sekundär amenorré.   Anovulatorisk genombrottsblödning. Ofta ung, anemisk flicka som haft riklig blödning under flera veckor. Saknar progesteron.

cyklisk gestagenterapi. Gynekologisk us onödig om ej sexdebut. Pågående blödning

högdos östrogen + gestagen.  ( t ex p-piller 3x dagligen i 7dgr).  Minst lika ofta kvinna i 45-50-årsåldern med liknande besvär. 
Diagnos:
 VUL, abrasio alt endometriebiopsi (suger ut slemhinna på vaken pat).
Behandling: 
Ung kvinna: Provera 10mg i 10dgr, alt P-piller [med lite östrogen]. Premenopausal: Trisekvens (östrogen + gestagen), Cyklokapron (tranexamsyra) + järn.  ADENOMATÖS HYPERPLASI Tumörliknande med tätt packade körtelceller. Kan vara svår att skilja från tidig corpuscancer. Föranleder dock utredning och ofta hysterektomi. 
POSTMENOPAUSAL BLÖDNING
Skall betraktas som orsakade av cancer tills motsatsen är bevisad. Ffa Corpuscancer, collumcancer (ssk under klimakteriet), men även ovarialcancer och vulvacancer. Även östrogenbehandling är en vanlig orsak. Dessutom infektion och prolaps. Åtgärd: I princip skall alla skrapas. Ev komplettering med UL. 
BLÖDNING I TIDIG GRAVIDITET
 
 
MISSFALL
En graviditet som avbryts gm framfödandet av ett foster utan liv före utgången av 28:e graviditetsveckan. Missfall beror i hälften av fallen på kromosomavvikelser hos fostret (

 morfologiska defekter), men  även sjd hos modern, t ex infektioner, livmodersmissbildning el immunologisk rubbning. >30% av alla graviditeter.  Börjar med blödning och/ eller intervallsmärtor med samma karaktär som menssmärtor eller förlossningsvärkar, kan vara förenad med illamående. Har cervix börjat öppna sig är aborten oftast oundviklig. Ofta liten, fast och ömmande uterus. UL el hCG om tidig. 
7
 
 Delas in i tidiga (>80%) och sena (efter 14:e gravv.) missfall. 1.
 
Fullständigt missfall:  Hela graviditeten framföds komplett och på en gång. Vanligaste  före v 10. (Förankringsvilli har ej utvecklats.) 2.
 
Ofullständigt missfall:  Inkomplett abort, stöts ut ofullständigt och i delar under loppet av  dagar. Flertalet. Måste skrapas. 3.
 
Kvarhållet missfall:  Missed abortion. Fostret dör i livmodern, men resten överlever en  tid. Livmodern växer ej. Föregår ofta de andra typerna. Avvakta ett par dagar. Åb och ev exaeres (vakuumaspiration). 4.
 
Hotande missfall:  Kvinnan får blödningar, smärtor eller andra symptom på missfall, men fostret överlever och grav fortsätter. Cervikalkanalen sluten.
Behandling: 
Hotande

Sängläge 3dgr och sjukskrivning någon vecka. Undvika kroppsarbete och samlag därefter. Oundviklig abort

exaeres-
”skrapning” för att avlägsna rester av graviditet. (Direkt
om<14v
–
 annars ge värkframkallande medel [oxytocin]). Avlägsnandet av fostret

endometriet drar ihop sig och blödningen slutar. 
MOLA HYDATIDOSA
Druvbörd. Istället för ett foster bildas en mängd små blåsor efter implantationen. Växer snabbare och producerar mer hCG än vanlig grav. Detta ger upphov till symptom bl a i form av kontinuerliga smärtor och blödningar som ökar i samband med att den aborteras (inkomplett). Komplett mola (genetiskt material endast från mannen) el partiell mola (foster som i allmänhet går under i v 8-9. Ej så mkt besvär.) Ibland bildning av trofoblasttumörer (invasiv mola och choriocarcinom, kan vara maligna). Vanligare i U-länder. Kan tidigt ge preeklampsi och hyperemesis gravidarum. Överstimulerar ofta äggstockarna

cystor. 
Diagnos:
 Anamnes, UL och hCG.
Behandling:
 Oxytocin + exaeres. Cyklokapron

 för att motverka fibrinolys. P-piller ett år (ej missa ev malignisering). 
EKTOPISK GRAVIDITET
Utomkvedshavandeskap. Extrauterin graviditet, X. Kan utvecklas i äggledare (99%), i ovarierna och i bukhålan (ovanligt). Mer än hälften orsakas av skador på äggledarna, t ex efter salpingit (30-40%). Spiral dåligt skydd mot X. Tubarruptur (30%) el tubarabort (stöts ut i bukhålan, ssk ampullär grav. I 6:e-7:e grav.veckan. Förträngning ger hematosalpinx) sker ofta vid ngn påfrestning. Tuban spänns ut och ger tubarruptur med riklig, ev livshotande blödning i 4:e-8:e veckan. Aldrig riklig blödning utåt.  
Symptom: 
Skärande, ensidig smärta och sedan sparsam blödning vid tubarruptur. Dessutom ruckömhet. Tubarabort ger blödning efterföljd av värkliknande smärta. Svår att skilja från tidig missed abortion.
Diagnos:
  Pos grav, lågt hCG (

blödning), livmoder lätt förstorad. VUL

 tom uterus + ev intraabdominell blödning. Laparoskopi! Behandling: vätska/ blod + op (laparoskopiskt. Så konservativ som möjligt. Risk för nytt X).  
8
 
DYSMENORRÉ 
Smärtsam menstruation som inverkar på kvinnans vardag. Vanligaste menstruationsrubbningen. Överproduktion av prostaglandiner ger ökad uteruskontraktilitet + smärtsensibilitet. Även vasopressin verkar på myometrium och artärer.  Nivå östradiol & progesteron kan öka VP & PG-nivå

dysmenorré. Drabbar 50% av 0-para. Kommer först något år efter menarche (ovulationer krävs för smärta). Retrograd menstruationsblödning kan ge dysmenorré.
Symptom:
 oftast smärta några timmar före blödningen som varar mindre än ett dygn. Även illamående, kräkningar och huvudvärk (även detta PG-effekter). Sekundär dysmenorré: patologiska förändringar, t ex myom, endometrios, adenomyos, postsalpingitförändringar, spiral. (Korrelation urologisk och genital missbildning.)
Behandling:
Kaps Orudis 100mg 1-3ggr/dag (Ketoprofen, prostaglandinsyntetashämmare). Kombinerade P-piller (gestagen profil, t ex Follimin, Neovletta).  (Även vätska, alkohol kan hjälpa [VP-effekten]). 
PMS
 
Premenstruellt syndrom till följd av hormonell obalans. Ger bl a känsla av uppsvullnad, irritabilitet, huvudvärk, lätta underlivssmärtor veckan före menstruation. ¼ av kvinnorna mellan 30-40 år. Psykogena faktorer har betydelse. PPD (premenstrual dysphoric disorder) om endast den psykiska komponenten. 
Behandling: 
Spironolakton (100mg oralt till natten vb). Ev komb P-piller (Desorgestrel hellre än levonorgestrel. Risk för PMS-symptom hela tiden!), Buserelin (100ug intranasalt x2-3) =GnRH analog

ej mens. SSRI. Undvik ”bruna gifter”.
 
KLIMAKTERIET
 
Perioden då äggstocksfunktionen börjar svikta till något år efter menopaus (ej blödning på ett år, Ca 50-52år i Sv). Besvären brukar vara värst året efter menopausen, varar ofta mer än fem år. 75-80% får klimakteriebesvär, ffa magra. (Hastigheten i hormonförlusten avgör.) Första förändringarna kommer ofta i 35-årsåldern i form av corpus luteum-insufficiens (

 små premenstruella bortfallsblödningar). Kan konstateras med

LH. 
Symptom:
Östrogenbristen ger vasovagala autonoma symptom som blodvallningar, svettbyar, hjärtklappning, yrsel och sömnsvårigheter (

huvudvärk). Förutom vegetativa problem äv psykiska besvär, metabola förändringar (viktuppgång), senare atrofi av slemhinnor i urinvägarna och slidan (dyspareuni), samt osteoporos.  Diffdiagnos: hypertyreos, lymfom, leukemi, carcinoid, feokromocytom, psykogen svettning, leverfunktionsnedsättning.
Typisk ”V
-
formad” utbre
dning längs ganglion stellatums förlopp (vallningarna?). 
Behandling:
Östradiolpreparat (Trisekvens, Divina) el konjugerade östrogener (Premarina) mot vegetativa besvär. Trifasiskt preparat lämpligast till perimenopausala. Kontinuerlig kombination med progesteron

amenorré. Lokal östrogenterapi mot urogenital atrofi (Vagifem [kladdar ej], Ovesterin).  
9
 
Östrogenterapi förebygger osteoporos. Även risken för hjärt-kärlsjd minskar (

ateroskleros,

LDL,

HDL), men har visat sig öka i början av behandling som sekundärprevention . Östrogenbehandlingen kan ge vätskeretention, huvudvärk, illamående, flytningar, benigna cervixpolyper. Även blodtrycksstegring, diabetogent och gallsten.  Fråga om bröstcancer (ev ökning efter >10års behandling), uteslut DVT-risk (

ATIII som inaktiverar koagulationsfaktorer), samt gör BT-kontroll. Bättre med plåster om diabetes. Gestagentillägg (syntetiskt progesteron) förebygger hyperplasi av endometriet med risk för adenokarcinom (ej hysterektomerad). Kan dock ge PMS-liknande problem el småblödningar. Cyklisk gestagenbehandling ges till premenopausala kvinnor för att regularisera blödning (Provera). Osteoporos: Behandla främst högriskgrupper (tidig menopaus, magerlagd, ärftlighet, rökning och immobilisering) och manifest osteoporos. Densitometri (t ex DEXA).  Om höggradig risk för frakturer ge förutom Östrogen och Ca/Dvit även bisfosfonat, t ex Fosamax, Didronate. 
VULVADYSTROFI
 
Dermatos, som ofta är kronisk. Ger klåda med sår som kan sekundärinfekteras, ibland dyspareuni, fissurer. Histopatologisk us för exakt diagnos. Cancerrisk, ssk vid atypier.

 
Hyperplastisk dystrofi
: lichen simplex chronicus. ”Överbehandlingssyndromet”. Kroniskt
eksem, ssk hos äldre. Initial rodnad och senare förtjockad hud med vita partier (ev atypier). Ge lokala kortikosteroider och undvik i övrigt behandling.

 
Lichen sclerosus
: Vita fläckar med hyperkeratos. Ger skrynklig, atrofisk hud, ffa på clitoris och labia minora. Ge lokal testosteronbehandling.
 AKUTA GYNEKOLOGISKA BUKFALL
 
Oftast lokalisation nedanför naveln. 
Handläggning:
Smärtanamnes: Plötsligt insättande? Sidoskillnad? Intensitet? Graviditet? U-hCG positiv ca 30dgr efter SM. Om positivt, två serum-hCG. Bukstatus, gynundersökning, UL, PR, Bltr, Hb, CRP. De enskilda specifika tillstånden beskrivs utförligar
e under andra avsnitt…
 Graviditet:
 Spontan abort (hotande/oundviklig)   Ektopisk graviditet Corpus luteum-komplikationer   (blödning i tidig grav, som kan vara svår att skilja från ektopisk grav. UL, exploration.) Icke-graviditet
: Dysmenorré
–
 retrograd menstrutaionsblödning Ovarialcystor  Corpus luteumblödning   Adnextorsion Endometrios    Spiralkomplikation Cervicit    Endometrit Salpingit    Tuboovarialabscess Cirkulationsstörning i myom (snabbt växande) Ruptur av tumör  Icke-gynekologiska diffdiagnoser:
 Appendicit    Njursten Divertikulit    UVI 
10
 
 
Ålder Misstänk förutom UVI och appendicit:
 
13-25
 
Dysmenorré, retrograd menstruation, salpingit 25-35
 
Ektopisk grav, cysta (med/ utan ruptur), torsion, tuboovarialabscess, endometrit 35-50
 
Endometrios, cysta, torsion, tuboovarialabscess, myomnekros 50- Ovarialtumör, divertikulit 
INFEKTIONER
 
Den friska slidmiljön är näringsrik, har ett lågt pH (<4.5), och en anaerob miljö. Lactobaciller dominerar den endogena bakteriefloran, som hindras att spridas till livmoder och äggledare av slemproppen i livmoderhalsen (utom vid ägglossning och menstruation).
Symptom:
Vanligaste symptomet är flytningar (fluor) med annan färg, sammansättning eller lukt.  Även sveda, klåda (infl. retning), dyspareuni. Uretritsymptom
–
 urinträngningar och sveda vid vattenkastning.  Vid övre genitala infektionerna tillkommer dessutom smärtor, småblödningar, feber och allmänsymptom.  
Nedre genitala infektioner
Vulvit Hudpartierna i blygden drabbas. Vaginos Symptomgivande förändring av slidans sekret utan infl. reaktioner f ö.  Bakteriell vaginos
 
–
 normala floran trängts undan, t ex av Gardnella vaginalis. Gråaktig, lätt skummig fluor. Vanligt, ssk hos kvinnor med frekventa samlag, spiralbärare och som tvättar sig ofta.  Snifftest (amintest)

 
”rutten fisk” (spekulum i KOH), högt pH, ”clue cells”(epitelcell med kockoida bakterier).
 Behandling: Metronidazol 400mg x2 i 1v (alt Dalacin [Clindamycin]). Vaginit Kolpit. Slidans och slidmynningens skivepitelytor. Ger typiskt flytning, men ej buksmärtor.  Ex. candidavaginit
,
som ger klåda, ”cottagecheese”, känsla av torrhet och
samlagssvårigheter. KOH löser upp cellerna
–
lättare att se hyfer. Pevaryl (Imidazoltyp) 3dgr, Diflucan (flukonazol 150mg) i engångsdos, gentianaviolett. Ej tvätt med vanlig tvål (lactacyd) el ab.  Trichomonas vaginalis
 
–
 flagellat som ger svidande slemhinnor och riklig gulgrön, bubblig, illaluktande flytning (Gc ej bubblig). Kan ge cervicit (jordgubbsliknande). Metronidazol (engångsdos + recept till partnern). Cervicit/  Infektioner i cylinderepitelet. Ger fluor, ibland med dova, måttliga smärtor. Uretrit Oftast STDs, såsom:   Gonorré
 
–
 ca 80% risk vid oskyddat samlag (kvinna

man 20%). Kort inkubationstid, ibland asymptomatiskt. Gul, luktlös, homogen flytning. Sveda vid vattenkastning. Symptomen klingar av efter 2-3v. Resistensbestäm!  Stötdos Amoxicillin + Ciproxin. Chlamydia
 
–
 måttlig, luktlös, okarakteristisk flytning. Urethritbesvär. Småblödningar. Ofta helt symptomfritt. Beh: tetracyklin el erythromycin. Azithromycin i engångsdos till okomplicerad. Körtelinf T ex Bartholinit, som ger ömmande svullnad (dränera el exstirpera [Ubi pus ibi evacua!).  
11
 
Övre genitala infektioner
Endometrit Debuterar inom få dygn efter missfall, förlossning och insättning av spiral. Ger hög feber, molvärk centralt i underlivet och ev blodblandad flytning. Även ömmande, degig uterus. Ibland sepsis (streptokock). Sängläge, Flagyl + tetracyklin (Vibramycin). Salpingit Infektioner från cervix har spritt sig till äggledarna. Sterilitetsrisk. Bl a Klamydia, gonorré. Symptom: molvärk, purulent flytning, ruckömhet (en sida), feber (gonorré). Diagnos: CRP-stegring, Vita, odling (pinne). Anamnes ofta >1v.  Behandling: Vila + antibiotika. Tuboovarialabscess Pyosalpinx. (Ses oftare hos äldre kvinnor.) Ofta salpingit som försämras med hög svängande feber och molvärk. Perforation

 livshotande peritonit. UL + palp (resistens). Incision och dränage alt salpingektomi. 
Tampongsjukan
, TSS: Toxinbildande stafylokocker och menstruationsblod resorberas in i tampongen. Symptom: Frysningar, hög feber, diarré och påverkat AT. Varig flytning.  Scharlakansfeberliknande utslag. Kan snabbt ge chock med koagulationsrubbningar och  kramper. Chockbehandling! 
Övriga flytningar
Cytolys: Ej infektion. För mkt lactobaciller ger mkt lågt pH med hög sekretion. Riklig, vit, homogen flytning med syrlig lukt. Ffa hos gravida och unga tonårsflickor. Före ovulationen ökar cervix normalt sin sekretproduktion.  Flytningar kan även uppkomma vid främmande kropp och vävnadsnekros (cancer, postop). 
Papillomvirusinfektion
Spetsiga kondylom:  Klassiska typen. HPV 6 och 11.  Platta kondylom: HPV 16, 18. Risk för neoplasi i portio/ cervix. Ger inte alltid symptom, men kan ge svidande, brännande klåda, ssk efter coitus. Pensling med 5% ättiksyra + kolposkopi för att visualisera.   Behandling: Pensla podofyllotoxin, LASER, Aldera (stim T-lymfocyter). 
Herpes simplex virus 2 (sällan 1)
Feber och allmänsymptom kan uppstå vid primärinfektion av HSV.  Diagnos med virologi. Behandla med Acyclovir. 
ENDOMETRIOS
 Ektopisk livmoderslemhinna på peritoneum, tuba, blåsa, tarm eller på äggstockar, ofta i form
av ”chokladcysta” som kan bli mkt stor. Blöder när livmoderslemhinnan blöder osv.
 Tendens till adherensbildning.  
Symptom:
Sekundär dysmenorré, djup dyspareuni, infertilitet, tyngdkänsla, kronisk buk/ bäckensmärta, defekationssmärtor. Ruptur av endometrioscysta ger akut smärta pga peritonealretning, samt

 temp.
Diagnos:
Anamnes + palp. CA-125 är ofta förhöjt. Skall fastställas med laparoskopi.  Vanligare med retroflekterad uterus. Ev härdar på portio. 
12
 
Behandling:
Hormonbehandling (GnRH el gestagener

amenorré), graviditet el kirurgisk behandling/ LASER laparoskopiskt. 
Adenomyos
 är endometrios, där livmoderslemhinna växer in i livmoderns muskelvägg.  Ger meno-metrorragi, dysmenorré, dyspareuni.  DYSPAREUNI Smärtor vid samlag kan orsakas av organiska eller psykogena faktorer. Ytlig:
 Yttre genitalia och slida. Upplever smärta i introitus. Vaginit, vulvit, kondylom, lichen, urethrit, vestibulit, vulvodyni, klimakteriell atrofi, ärr, rigid hymen, vaginism (muskelspasm).  Djup:
 
”Kollisionstyp”.
 Endometrios (t ex septum rectovaginale el ligg sacrouterina), infektion, ovarialcystor, adherenser. 
GYNEKOLOGISK TUMÖR
 
 
TUMÖRER I VULVA OCH VAGINA
De benigna tumörerna är desamma som finns i resten av huden (t ex fibrom, lipom).
Maligna:
Vulvacancer
: Ovanlig åldersrelaterad (incidensmax vid 80 år) skivepitelcancer, som ofta ger sår på labia minora. Vulvektomi. Ca 5% malignt melanom.  Symptom: klåda, sveda, flytningar och blödningar.  Vaginalcancer ovanlig. Samband skivepitelcancer och lichen sclerosus.  
TUMÖRER I PORTIO-CERVIX
Benigna
Polyper  I yttre modermunnen. Kan ge småblödningar. Ovulae Nabothii Retentionscystor. Sekretfyllda cystiska hålrum på cervix. 
Cellförändringar
Cervikal intraepitelial neoplasi (CIN I-III). Lätt, måttlig, stark dysplasi - cancer in situ.  CIN III skall alltid behandlas (diatermi, LASER, kryobehandling, konisering). Papillomvirus, ffa HPV 16 (skivepitelca) och 18 (adenokarcinom) krävs för cancerutveckling.
Maligna
Cervixcancer (portiocancer, collumcancer). Utvecklas i >90% ur skivepitel. Säkert samband mellan CIN III och collumcancer. Skivepitelcancer (80%) har långt symptomlöst förstadium. Symptom: metrorragi, kontaktblödning (coitus, krystning) tyder på cervixpatologi. Stadieindelning: Stadium 0 CIS (Ej invasiv växt el metastasering)  I Strikt begränsat till cervix  II Spridd utanför cervix, men ej bäckenvägg el vaginas distala del.  III Nått bäckenvägg och/eller vaginas distala del.  IV Engagerar blåsa, rectum, el utanför lilla bäckenet.  Screeningsverksamhet - hälsokontroll från ca: 20-60-årsåldern vart tredje år. 
13
 
Vaginal smear
 (VS): cytologprov tas från bakre fornix, livmodertappens (portios) transformationszon med spatel, samt livmoderhalsens (cervix) kanal med cytobrush. På lab färgas utstryken enligt Papanicolau. Koilocytos i cellprovsvaret tyder på HPV. Dessutom ättiksyra- och jodtest. CIN i cytologprovet

ny provtagning + kolposkopi (ev med px). För diagnos krävs PAD.
Px
 från förändrade områden göres omedelbart vid misstanke. Bör ev kompletteras med
cervixskrap
 (skrapning för diagnos av cellatypier med kyrett.)  Om det förändrade epitelet går upp i cervixkanalen kan det vara motiverat att som kombinerad diagnostik och terapi direkt utföra konisering och abrasio. Hos kvinnor >35år el med endocervikala förändringar göres oftast konisering och därefter cervixskrap. 
Behandling:
1.
 
Konisering 2.
 
Enkel hysterektomi stadium I 3.
 
Hysterektomi enl Wertheim (=radikal abdominell hysterektomi + lymfkörtlar) och postop radikal strålning mot stadium II och högre. Även om inoperabel.  Uretärskada vid op? Urografi (läckage, striktur).  Njururetär retroperitonealt. Skada = perforation av peritoneum. Läckage

peritonit. Rider över a.iliaca interna (varifrån a.uterina avgår).  
TUMÖRER I CORPUS UTERI
BENIGNA Corpuspolyper I endometriet. Stora kan ge rikliga blödningar. Skrapning. Myom
 Väl avgränsad, rundad, sakta växande muskelknuta. Hos 1/5 >35år. Kan bl a vara intramurala, subserösa (mot bukhålan), eller submukösa (mot livmoderhålan
–
 kan ge missfall). Oftast symptomfritt. Myomnekros pga inadekvat cirkulation till följd av snabb tillväxt (

intensiva smärtor, feber). Även blödningsrubbning, smärta och mekaniska obehag. Behandling: Myomenukleation (ffa yngre kvinnor) eller hysterektomi.  MALIGNA Endometriecancer, corpuscancer. Adenocarcinom (utvecklat ur endometriets körtlar). Riskfaktorer: Östrogena hormoner
–
 tidig menarche, sen menop, substitutionsbeh. (Progesteron!), 0-gravida, gamla p-piller. Hypertoni, diabetes, övervikt. Förekommer postmenopausalt, förutom hos pat med PCO.  Symptom: postmenopausal blödning (utredning om blödning >1år efter menopaus), ev smärtor (utspänd livmoder). Stadieindelning: Stadium I Intrauterin  II Intrauterin, involverar cervix  III Utanför cervix, t ex vagina, äggstockar, fortfarande i bäckenet.  IV Fjärrmetastas el involverar blåsa/ tarm. Diagnos:
Endometriebiopsi
 (via abrasio el vacuumsug) kan visa cystisk hyperplasi, adenomatös hyperplasi (10-20% cancerrisk), corpuspolyp, adenomatös hyperplasi med atypi (50% canceromvandling).
UL
 (< 4mm endometrium talar mot)
 
14
 
Abrasio
: Skrapning av livmoderslemhinnan mha kyretter i narkos efter dilatation av livmoderhalsen med Hegarstift. Används för cancerdiagnostik, vid blödningsrubbningar, hormonella störningar. Fraktionerad skrapning: livmoderhals och uterus skrapas var för sig. Behandling: Adenomatös hyperplasi av något slag bör leda till hysterektomi. Hysterektomi + strålbehandling för stadium I. Annars preop strålning +Wertheim och ev kemoterapi alt progesteron. 
TUMÖRER I OVARIET
Cystor kan ge akuta smärtor pga ruptur (med eller utan blödning) eller torsion (oftast pga cysta el säcktuba som ger uttänjning av ligamenten

 plötsliga koliksmärtor). Cystinnehållet kan ge peritonealretning med smärta. 
Fysiologisk förstoring:
Follikelcysta Retentionscysta. Förstorad, men ej rupturerad Graafs follikel. Upp till hönsäggstor. Skall vara borta vid UL ett par månader senare. Corpus luteumcysta Utvecklas ur CL, som blivit ovanligt stor. Kan ibland ge smärtor el blödning (vanligtvis exspektans). Endometrioscystor Kan bli upp till 10cm och svåra att skilja från ovarialcancrar.
Primära ovarialtumörer:
Vanliga, ofta symptomlösa, med smygande förlopp. Riskfaktorer är stort antal ägglossningar och ärftlighet (bl a BRCA). Epiteliala tumörer (serösa, mucinösa, endometrioida) vanligast.  ¾ har spridd tumör vid diagnos. 30% 5-årsöverlevnad. Bl a: Serösa kystom vattencystor. Ofta dubbelsidiga. 25% blir maligna. Kan rupturera. Mucinösa kystom slemcystor. Ofta flerrummiga. Kan bli mkt stora. Sällan maligna. Endometrioida tumörer mikroskopiskt lik corpuscancer. 20% av de maligna tumörerna. Dermoidcysta Teratom, tvillingcysta. Sitter ofta i äggstock och utfylls av hår, talg, tandanlag och andra vvn-typer. Maligniserar och rupturerar sällan. Fibrom och sarkom Relativt sällsynta. Fibromen är benigna, men tenderar ge ascites.  Diagnos: bimanuell palpation, UL, CA-125 Behandling: Varje resistens >6cm bör opereras. Ofta strålterapi. 
PROLAPS, FRAMFALL
 
Vanligast drabbas genitalorganen, men även urethra och/eller rektum kan prolabera. Beror på slapphet i och/ eller uttänjning av levator anii och diafragma urogenitale. Ett organ sjunker ned från sitt normala läge och buktar ut genom slidan, ssk vid krystning och ansträngning. Ger känsla av utfyllnad av slidan. Svårighet att tömma blåsan vid större framfall.  1. Cystocele   Urinblåsan buktar in. Främre plastik. 2. Rektocele   Ändtarmen buktar in. Bakre plastik. 3. Descensus Nedsjunkning av uterus. Ofta cervixelongation. Tre grader. Livmoderframfall drabbar ffa äldre kvinnor som fött många barn.    4. Enterocele   Nedersta delen av bukhålan, fossa Douglasii.  Åtgärd endast om problem. Först prolapsring, därefter op om ej kontraindikationer.
1+2+3+4= Manchesterplastik (främre + bakre plastik, cervixamputation…)
 
15
 
 URININKONTINENS
 
 
STRESSINKONTINENS
Ansträngningsinkontinens. Vanligast (50%). Ökar med åldern. Tillfällig, okontrollerad urinavgång vid ökat buktryck. 
Diagnos:
 Gynus med fylld blåsa (hostning). 
Behandling:
 Bäckenbottengymnastik, Burchplastik (t ex TVT [tensionfree vaginal tape]). Ev tillfälligt alfa-stimulerande medel (efedrinderivat). Pröva östrogenbehandling. 
TRÄNGNINGSINKONTINENS
Urgeinkontinens. Hyperaktiv detrusormuskulatur. Frekventa trängningar och nokturi. Kan ej stoppa miktionen viljemässigt. Symptomen ses även vid infektion. Minskad elasticitet efter menopaus, neurologisk sjd (t ex MS). Större mängder urin än vid stressinkontinens.
Diagnos:
 Urinodling. Residualurin? Grovneurologiskt status. Urodynamisk us.
Behandling:
 Antikolinergika, lokal östrogenbeh, bäckenbottengymnastik, kalciumantagonister. 
BLANDINKONTINENS
Utredning med urinodlingar, urodynamiska mätningar, cystoskopi och MUC (miktionsuretrocystografi) för att fastställa vilken komponent som dominerar. I första hand medicinsk behandling. 
ÖVRIG INKONTINENS
Ostabil blåsa  Utlöses vid hoststöt, skratt e dyl. NSAID, calciumantagonister. Ständig droppinkontinens Urinläckage utan trängning eller stressprovokation, t ex pga fistlar eller överfyllnad (distalt avflödeshinder). För att särskilja från dessa typer används följande redskap (ev 3-5): 1.
 
Anamnes 2.
 
Gynus med fylld blåsa 3.
 
Cystoskopi vid oklar genes el blandinkontinens (blåsstenar, infektion, främmande kropp, tumör o dyl). 4.
 
Urodynamisk undersökning: mätning av trycket i blåsa och urethra (cystometri) under infusion av vätska + provokation. 5.
 
MUC: Tryckflödesstudie. Mätning av intravesikala trycket och flödet gm urethra vid miktion. 
PREVENTIVMEDEL
 
Pearl index (PI): Antalet graviditeter hos 100 kvinnor på ett år med en metod.  (Ingen metod, PI = 80). Säkra perioder från dag 16 tills mensen börjar sina. PI 20. Coitus interruptus PI 6. P-piller
: Förhindrar graviditet gm att inhibera hypofysens insöndring av gonadotropin och därmed förhindra ägglossning. Påverkar även sekretet i cervix, samt endometriet. PI <0.5. Antiepileptika, Rifampicin och barbiturater kan minska effekten. Ej >36h uppehåll! Biverkningar: Uppträder oftast i början av behandlingen, t ex småblödningar. östrogenet

bröstspänningar, illamående, vätskeretention, DVT (1:a året).  Gestagenet

viktuppgång, nedstämdhet, minskat libido, fett hår, benkramper. Fördelar:

dysmenorré, menorragi, PMS, benigna brösttumörer, funktionella ovarialcystor.  
16
 
Minipiller
 innehåller endast lågdos gestagen. Ger mindre genomträngligt sekret i livmoderhalsen, samt atrofi av endometriet. Ovulationen hämmas hos <50% . PI 1-3. Bra vid APC-resistens, BRCA. Biverkningar: Bröstspänningar, oregelbundna blödningar/ amenorré, acne.  P-spruta:
 (Depo-Provera

) Gestagen som ges var 3:e månad. Ger fullständig hämning av ägglossning och tunt endometrium. 50% får amenorré. Biverkningar: ibland oregelbundna, långdragna menstruationer, ökad aptit, nedstämdhet,

libido.  P-stavar:
 (Norplant

) Silikonstavar, som avger gestagen. Effekt 5 år. Biverkning som p-spruta. PI 0,5-1.  Kopparspiral
: intrauterint preventivmedel (IUP). Ger lokal inflammatorisk reaktion, som försvårar spermiepenetration och implantation. Ej lämpligt för nulligravida. Bäst att sätta in just efter menstruation. PI 1-2. Biverkning: riklig och långvarig menstruation, endometrit (rubbad infektionsbarriär vid insättning), cervicit (dislokation ned i cervixkanalen), perforation.   Hormonspiral
: (Levonova

) Gestagenet ger ökad säkerhet och reducerar eller eliminerar menses. Kan dock ge småblödningar i början. Kan sitta i fem år.  POST-COITAL ANTIKONCEPTION 20% graviditetsrisk vid samlag runt ovulation. 2 tabl Follinett (2x[50

g etinylöstradiol + levonorgestrel 250

g]) inom 72h efter samlag, följt av samma dos 12h senare. Norlevo

 (levonorgestrel) godkänt år 2000. Spiral kan sättas in inom 5 dygn.  FÖRSKJUTNING AV MENSTRUATION Kvinnor är mer högpresterande fysiskt och psykiskt under proliferationsfas.  Förkortning
 av menstruationsintervallet: Ovulationshämning: Kombinationspreparat från dag 5, minst 10dgr till 2-3dgr före önskad menstruation (

bortfallsblödning
 pga

 hormonmängd).  Förlängning
 av menstruationsintervallet: Förläng sekretionsfasen: gestagen (el fortsatt p-piller [gestagenrikaste tabl om tricykliskt]) minst 3dgr före väntad menstruation. Blödning ett par dgr efter utsättande. Helst ej >10dgr.  ABORT Efter 18:e graviditetsveckan får abort utföras endast med socialstyrelsens tillstånd. Fastställ graviditetslängden, uteslut infektion, blodgruppering (Rh).   Medicinsk abort:
 Bör erbjudas om graviditetslängden är kortare än vecka 8+6.  Kvinnan tar antiprogesteron (Mifegyne), vilket blockerar det graviditetsbevarande progesteronet i livmodern. Kombination med Cytotec (PGE) för att grav ska stötas ut fullständigt (

 sammandragningar).  Förloppet därefter är ungefär detsamma som vid tidigt spontant missfall.  
17
 
 Kirurgisk abort:
 Under de första tolv graviditetsveckorna kan en abort utföras genom
vakuumaspiration
. Är ssk lämplig för patienter i vecka 12+0 till 13+0 som tidigare fått barn. (Medicinsk abort lämpligare för nulliparae.)  Det innebär att livmoderhalskanalen vidgas och livmoderns innehåll sugs ut.  Ingreppet tar 10-15 minuter och görs polikliniskt under lokalbedövning eller kortvarig narkos.  Tvåstegsabort:
 Efter 14v+0d görs i Sverige vanligen
tvåstegsabort
.  Mifegyne och <24h senare Cytotec (upprepade gånger tills fostret stötts ut, oftast <2d). Placentan måste ofta skrapas bort därefter (exaeresis instrumentalis).  Komplikationer:  Blödning och infektion (t ex endometrit). Vanligare ju längre graviditeten fortskrider.   STERILISERING Tillåten efter rådgivning för personer över 25 år, som förstår innebörden av ingreppet. Svensk medborgare el varaktigt boende. Finns ett flertal metoder, där tuborna ligeras eller delas laparoskopiskt. 
ANATOMI
 
Uterus upphängning:  lig rotundum  Går gm inguinalkanalen från uterus

labia major  cardinale  Från cervix och lateralt. A/v uterina går längs med. Sacrouterina  Håller uterus på plats.  N. pudendus

3 grenar, innerverar bl a clitoris (n dorsalis clitoridis). Utgår från S2-4. N genitofemoralis går till labium major. Bäckenbottnens två huvudkomponenter är diaphragma urogenitale + m levator anii. Artär till ovarierna direkt från aorta resp njurartär (vä.). Pelvimetri: Görs normalt ej vid huvudbjudning. Sagittal ingång: minsta avståndet mellan promontorium och symfysens baksida. Sagittal utgång: coccyx (sista fasta korsbenet)

 symfysens baksida. Interspinalavstånd: Avståndet mellan spinae ischiadicae. Intertubalavstånd: Avstånd tubera ischiadicae (sittknölarna). Summa utgång: summan av SU+IS+IT, normalt >31.5 cm. 
KOMPLIKATIONER I SEN GRAVIDITET
 
 
PREEKLAMPSI
”Havandeskapsförgiftning”. Kännetecknas av blodtrycksstegring och äggvita i urinen efter
v20. I svåra fall kan rubbningar i njur- och leverfunktion inträffa. Hos 2% av alla graviditeter. Kan övergå i eklampsi. Ger smärtor i övre delen av buken. Kan feltolkas som gastrit och
gallbesvär. (Kan ej få vid 2:a grav, om ej vid 1:a, med samma man…)
  Lab:

Hb (pga minskad plasmavolym),

S-Urat & S-Kre (pga minskat renalt blodflöde).  
18
 
PLACENTA PRAEVIA
Moderkakan sitter i nedre delen av livmodern och kan täcka inre livmodermunnen. Risk för stor blödning, för tidig avlösning och uterusruptur. Ökad risk om hypertoniker el rökare. Ägget implanteras långt ner i uteruskaviteten. Blödning börjar vanligen efter 32:a veckan. Om den första blödningen inträffar före förlossningen (varningsblödning, smärtfri) är den sällan riklig, men efterföljs alltid av andra blödningar. Om vid förlossningen är den som regel mkt riklig. Alla pat med blödning under sista trimestern bör akut inremitteras. Vid praeviablödning före vecka 37 försöker man avvakta. Om senare hinnsprängning och sectio caesarea. Cyklokapron 
ABLATIO PLACENTAE
Partiell eller komplett avlösning av placentae efter 28:e graviditetsveckan. Förändringar i deciduas spiralarterioler (t ex pga kärlspasm) är en sannolik förklaring till uppkomsten.  Hypertoni predisponerar. Kan ge blödningschock Förlossning vaginalt eller sectio så snart som möjligt.   Glukokortikoid (Celeston el Betapred) till prematurer (modern) minskar risken för hjärnblödning + surfactantpåverkan.