Varför har barns beteenden blivit medicinska och inte pedagogiska?

Jag är psykiater och forskar också bland annat om ADHD och behandling med centralstimulerande läkemedel. Jag delar helt dina åsikter och det som TS skriver här, så jag vill bara skriva det för att berätta att vi är många inom yrkeskåren som tycker att det som sker i samhället idag är helt uppåt väggarna.

Socialstyrelsen har gjort en prognos som säger att vi om några år kommer att landa på att ca 15% av pojkarna och 11% av flickorna får ADHD-diagnos. Detta innebär alltså att ca 13% av alla barn, ja av alla människor över huvud taget, skulle vara drabbade av en neurobiologisk störning som gör att man har svårt att fungera i det moderna samhället. Att man i denna utveckling inte drar i nödbromsen och börjar inse att vi har ett samhälle som inte är anpassat efter hur människor fungerar snarare än tvärtom är helt obegripligt för mig.

Som alltid i dessa sammanhang måste det ju sägas att det naturligtvis finns en andel av personer med ADHD-diagnos som har verkligt svåra problem där behandlingen förändrar livet fullständigt. Detta är jag och mina kollegor inte alls kritiska till, men sanningen idag är att vi har en massiv överdiagnostik. Detta drivs till viss del av kollegor (läkare och psykologer) som har en övertro på vikten av ADHD-diagnostik och vad behandlingen kan leda till, men också av skolpersonal och föräldrar och förstås också av hur skolan är utformad nuförtiden osv.

Det är inte så enkelt som att läkare helt enkelt gör fel. Psykiatrisk diagnostik är ingen exakt vetenskap. De psykiatriska diagnoserna är inga sanningar om människor, utan de är (mer eller mindre) användbara kategoriseringar av olika sorters problem som människor kan ha. Vi har inga biologiska tester eller andra objektiva mätdata som gör att vi kan avgöra om en person har ett visst tillstånd eller inte, utan det bygger på att ett antal i stort sett beteendemässiga kriterier är uppfyllda.

Detta ger för det första ett ganska stort tolkningsutrymme för hur kriterierna ska bedömas och det har visat sig i forskning (vilket vi som är intresserade läkare har vetat hela tiden) att många bedömer kriterierna på ett annat sätt idag än för 20 år sedan. Det gör också att vi ser en stor spridning mellan olika delar av Sverige där förekomsten av ADHD-diagnoser kan skilja sig åt markant (nästan dubbelt så hög andel av barn med diagnoser i den region med flest diagnoser jämfört med den region med lägst andel). Motsvarande spridning finns också mellan olika länder, där det skiljer sig i hög grad

För det andra ställs ADHD-diagnos i hög grad baserat på vad patienten själv och anhöriga berättar, inklusive skola. ADHD är i många fall någonting som inte riktigt kan observeras i samtal med en person, och då måste man ju gå på berättelsen och skattningsformulär osv. Detta gör att ju mer skolan och föräldrar uppfattar ett problem som beroende på koncentrationssvårigheter, desto mer kommer de att rapportera sådana problem kring barnet. Men skolans och föräldrars rapport är ju ingen helt objektiv beskrivning, utan den är såklart färgad av vilka förklaringsmodeller som florerar ute i samhället. Och ju mer vi pratar om uppmärksamhets- och koncentrationssvårigheter som ett utbrett fenomen, desto mer kommer vi att tolka olika typer av problem som orsakade av detta. Det gäller för övrigt också hur vi förstår oss själva - det är EXTREMT vanligt att mina patienter tror att de har ADHD, nästan alla tror det. Men inte så många uppfyller kriterier för den diagnosen utan endast ca 20%. ADHD och dess symtom finns i dagsläget i det allmänna tankegodset som en förståelsemodell vi kan använda för att tolka olika aspekter av vårt beteende och våra upplevelser. Detta påverkar då vilken berättelse som patienter, deras anhöriga och skolan kommer till läkaren med, och då alltså också hur läkaren uppfattar patienten.

För det tredje är vi läkare, och personer som jobbar i vården generellt, angelägna om att hjälpa patienter. Det är ju därför vi valt det yrket. Detta leder till en sorts bias i vårt tänkande att när det finns en ny behandlingsform som kan hjälpa så blir det lättare att tänka att patienten lider av det tillståndet som behandlingsformen kan hjälpa mot. På 90-talet såg vi därför ett uppsving av depressionsdiagnoser, därför att de nya antidepressiva läkemedlen hade kommit så plötsligt hade "alla" depression. I början av 2000-talet hade vi på liknande sätt en våg av bipolär sjukdom, och plötsligt ökade sådana diagnoser markant. Nu är vi sedan 15-20 år inne i en period av ökad ADHD-diagnostik som jag tror drivs av denna typ av bias - ställer man en ADHD-diagnos så finns det ju en effektiv behandling att koppla på, men ställer man en annan diagnos så finns det ingen behandling, och det gör tyvärr att vi läkare lätt kan börja "se" ADHD hos alla patienter.

Vidare har vi ju i Sverige och i världen generellt sett en massiv push från läkemedelsbolagen för att ställa fler ADHD-diagnoser och behandla fler personer med läkemedel för detta. Läkemedelsindustrin är en mångmiljardindustri i Sverige och naturligtvis i resten av världen. Läkemedlet Elvanse, det vanligaste läkemedlet vid ADHD, stod 2024 för 1,4% av Sveriges totala kostnad för läkemedel för människor (www.lif.se/lakemedelsstatistik/lakemedlen-det-saljs-mest-av/), det sjätte mest sålda läkemedlet av alla läkemedel. Denna industri påverkar förstås läkare och allmänheten på bred front i att förstå olika problem som orsakade av ADHD. Ett bra exempel är psykiatern Lotta Borg Skoglund som är en ADHD-entreprenör och pratar om ADHD i en stor mängd olika sammanhang, skriver böcker om detta osv. Hon har arvoderats av en stor mängd olika läkemedelsbolag och hon driver också ett eget bolag, Smart Psykiatri, som riktar sig specifikt mot utredning och behandling av ADHD och som omsatte 85 miljoner kronor 2023 (siffror från 2024 är inte tillgängliga i skrivande stund). Det vore totalt naivt att inte tro att utvecklingen vi ser i Sverige och internationellt har med detta att göra.

En parallell aspekt är ju att den stora efterfrågan på ADHD-utredningar som finns, från patienter, från skolan, från anhöriga osv, har lett till att den offentliga psykiatrin inte klarar av att möta detta behov. Det har möjliggjort ADHD-kliniker som Smart Psykiatri, som tar bra betalt för att göra ADHD-utredningar (ca 30000 kr får man betala). I min erfarenhet är dessa utredningar ofta inte särskilt välgjorda utan verkar inriktade på att göra kunderna nöjda, dvs. ställa den diagnos som kunderna vill ha. Det är ju inte så svårt att förstå att det blir så, för om man bara skulle ställa diagnos på en minoritet av alla dem som betalar 30000 kr för att genomgå en utredning så skulle man ju snart tappa kunder. Personer kommer ju ofta dit med en tydlig förväntan om att få en ADHD-diagnos, därför att de har läst om diagnosen och känner igen sig i beskrivningen, men de förstår inte att en diagnos inte bara ska bygga på att man själv känner igen sig i problemen utan den psykiatriska professionen går ju i hög grad ut på att värdera detta.

Så ja, situationen är betydligt mer komplex än att "läkare gör fel" även om det också finns ett element av det. Vad gör jag själv? Jo, för det första försöker jag se till att utredningar är ordentligt genomförda så att alla viktiga delar finns med, och andra viktiga diagnoser som skulle kunna förklara symtomen på ett bättre sätt är uteslutna. Redan där gör man mer än vad många gör. Sen försöker jag vara rimlig i mina bedömningar och kanske hellre inte ställa en ADHD-diagnos om jag är osäker utan hellre vänta och försöka hjälpa patienten med andra insatser.

Men det är svårt, och detta är inget problem som finns bara hos läkarna eller psykologer (som ofta är ännu mer pådrivande i att diagnostisera ADHD än vad läkarna är), utan hela samhället är inblandat i detta, på många olika nivåer. Säkert bidrar den utbredda skärmanvändningen och föräldrars stress osv i någon utsträckning, men man kan ju fråga sig om det är rimligt att bi ska betrakta barn som hjärnskadade för att föräldrarna är stressade och för att de får en smartphone i handen när de är 6 månader gamla och att lösningen på detta är att vi ger dem narkotikaklassade läkemedel?

Jag tycker att vi är på väg åt fel håll, och jag tror att pendeln kommer svänga. Det kanske tar 10 år, kanske 20, men jag tror att framtidens dom över nutidens hantering av denna fråga kommer att vara hård.

Ja precis. Framtidens kritik kommer nog inte handla om hur mycket vi skadade barnen genom en väldigt farlig behandling (för den är inte särskilt farlig) utan mer om hur vi kunde vara blinda för att vi försöker förändra och anpassa barnen efter samhället snarare än tvärtom, hur koststam och ineffektiv den processen har varit, och hur vi därigenom gjort så att en stor andel människor kommit att ha livslång kontakt med psykiatrin med allt vad det medför.

Det är utanför mina kunskapsområden så jag vågar inte riktigt svara, eller man får ta mitt svar som spekulativt från relativ okunskap. Jag tror att utvecklingen i skolan mot mer grupparbeten och mer självständigt arbete, och mer arbete med datorer leder till en mindre strukturerad skoldag som gör det svårare för många elever. De mycket små möjligheterna att korrigera elever som pratar mycket och är stökiga skapar nog också oordning, tror jag, som gör det svårare att fokusera i skolan. Skärmanvändningen i hemmet (och i skolorna!) bidrar nog också, dels för att flera timmars scrollande på tiktok per dag och i allmänhet de belönande effekterna som finns i många appar bidrar till att försämra den mentala uthålligheten. Det är ju någonting man ser hos vuxna också, att vi är betydligt sämre idag på att läsa långa texter än vad vi varit tidigare, vilket sannolikt har att göra med det höga flödet av information.

Jag blottar igen min okunskap här, men jag har förstått det som att politikerna i Sverige bestämde sig för att vi ska vara tidiga med digitaliseringen av skolan och ligga i framkant. Det kanske var ett bra beslut på vissa sätt, men jag tror inte att det fanns så mycket forskning då på hur detta faktiskt påverkar barn. Jag tror inte att denna utveckling har varit bra, och jag tror att vi skulle behöva rejäla reformer i skolan för att skapa mer struktur, mindre distraktion, och mindre makt åt eleverna och mer makt åt lärarna för att kunna bidra till att upprätthålla ordning. Det låter ju jäkligt konservativt och trist, men jag tror att skolmiljön var bättre för majoriteten för 40-50 år sedan än vad den är idag.

Skärmanvändningen i samhället i stort är dock svår att förändra. Kanske framtida forskning kommer att påvisa negativa effekter så tydligt att det skapas en politisk vilja att reglera detta på något sätt, men i dagsläget finns det ju inga sådana möjligheter.

Jag har tyvärr inte några mer konkreta tankar om det än så.